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Déclaration d'intention à la resignature de la Charte d'Engagement LGBTQIA+

Ce formulaire vous permet de confirmer votre volonté de resigner la Charte d’Engagement LGBTQIA+ et de transmettre les informations administratives nécessaires. Les champs obligatoires sont signalés par un astérisque (*).

Vous pouvez enregistrer vos réponses et compléter la suite du formulaire dans un deuxième temps en cliquant sur le bouton “Enregistrer et reprendre ultérieurement” en bas de page.

L’équipe du Pôle Employeurs de L’Autre Cercle reste à votre disposition pour toute information complémentaire à l’adresse suivante : employeurs@autrecercle.org.

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.

I. Informations générales

Raison Sociale *

Numéro SIRET *

Adresse du siège social en France *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Nombre d’employé·es / d’agent·es en France *

Nombre d’employé·es / d’agent·es hors France

Secteur d'activité *

Catégorie *

Périmètre d’action *

National
Local / Régional

Autres éléments

CAC40
Filiale CAC 40
SBF120
NEXT40
ETI
Soutien aux Normes de conduite ONU

Merci de joindre le logo de votre organisation (format PNG ou JPEG, bonne résolution). Ce document est nécessaire à la formalisation de la Charte. *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 3 fichiers.

le l'email relais

II. Contacts

Référent·e 1 – Contact principal

Nom *

Prénom *

Fonction *

Téléphone *

E-mail *

Référent·e 2 – Contact secondaire

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone

E-mail

Êtes-vous présent en région ? *

Oui
Non

Sélectionnez la ou les région(s) concernée(s).

Auvergne-Rhône-Alpes
Bourgogne-Franche-Comté
Bretagne
Centre-Val de Loire
DROM-COM
Grand Est
Hauts-de-France
Ile-de-France
Normandie
Nouvelle-Aquitaine
Occitanie
Pays de la Loire
Provence Alpes Côte d’Azur

L’Autre Cercle est une fédération présente sur une grande partie de la France hexagonale. Si votre organisation est implantée en région, dispose de sites décentralisés ou souhaite renforcer l’ancrage local de son engagement, nous pouvons vous mettre en relation avec nos antennes régionales. Pour cela, merci de nous communiquer les coordonnées* de vos relais dans les régions où votre organisation est présente.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Auvergne-Rhône-Alpes.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Bourgogne-Franche-Comté.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Bretagne.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais dans le Centre-Val de Loire.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais dans le Grand Est.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Hauts-de-France.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Ile-de-France.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Normandie.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Nouvelle-Aquitaine.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Occitanie.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Pays de la Loire.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Merci de nous préciser le nom, l'email et la fonction de votre relais en Provence Alpes Côte d'Azur.

Les coordonnées renseignées sont celles de personnes informées de cette démarche et seront utilisées uniquement afin de faciliter la mise en relation avec les antennes régionales de L’Autre Cercle, dans le cadre de la resignature de la Charte.

Souhaitez-vous ajouter un·e autre référent·e ? *

Oui
Non

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone

Email

III. En complément de la signature

Souhaitez-vous que votre organisation adhère ou réadhère à L'Autre Cercle ?

Oui
Non

L'adhésion employeurs vous donne accès à des ateliers thématiques exclusifs, à un e-learning, à l'ensemble des publications de L'Autre Cercle, à des réductions sur les prestations de conseil ou de formation.

Enregistrer et reprendre ultérieurement

Les données saisies dans votre formulaire ont été enregistrées. Vous pouvez utiliser le lien unique qui a été créé pour continuer à remplir ce formulaire.

Saisissez votre adresse e-mail pour recevoir le lien par e-mail. Sinon, vous pouvez copier et enregistrer le lien ci-dessous.

Veuillez noter que ce lien ne doit pas être partagé et qu‘il expirera dans 30 jours, après quoi votre formulaire sera supprimé.

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E-mail *

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Maison de la Vie Associative et

Citoyenne de Paris

5, rue Perrée

75003 PARIS

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